Det var länge sedan nu som jag kom med något nytt innehåll. Det är ju inte precis något man är stolt över. Men ambitionen finns att bli lite mera frekvent med nyheter i framtiden. Det finns en möjlighet längst ned på sidan att ”prenumerera” på nya inlägg. Ange bara en e-mail adress så får du ett meddelande när jag publicerar något nytt. Då slipper du komma tillbaka hit bara för att konstatera att det inte finns något nytt att läsa. Så än en gång ber jag om ursäkt för nyhetstorkan.

Vi lever i en tid där hela världen är uppkopplad mot Internet. Vi är ständigt tillgängliga (på gott och ont) via mobiltelefoner, paddar och datorer. Detta har också öppnat enorma möjligheter inom medicinens område. Svenska röntgenläkare sitter i Australien och läser av röntgenbilder. Jourtid här men vanlig arbetstid på andra sidan jordklotet sparar pengar i form av minskade jourersättningar. Inom veterinärmedicinen skickas MRI-bilder (Magnetkamerabilder) till specialister i hela världen och så vidare. En fråga som uppstår är då – Hur är vårt legitimeringssystem anpassat för att möta den nya tidens medicin?

Euro-Vets Hästklinik har som bekant en klinik utanför Dallas, Texas. Vi har utrustat denna klinik med samma utrustning som vi har i Sverige. Som en del i klinikens verksamhet bedriver vi en hel del distansdiagnostik (telemedicin). Detta har vi gjort i 7 år nu men i takt med utbyggnaden av Internet och framförallt i takt med snabbare uppkoppling till näten så eskalerar denna del av verksamheten. Nu kan vi göra ultraljudsundersökningar via FaceTime på en vanlig iPhone. Kvaliteten på bilden är så pass bra och responsen på uppkopplingen så snabb att detta låter sig väl göras. En tekniker utför själva det manuella arbetet med ultraljudsmaskinen i USA medan jag sitter vid skrivbordet i Sverige och ställer diagnos (på kvällstid då Dallas ligger 7 timmar efter oss i tid). Detsamma gäller hältdiagnostiken på rullbandet. Tidigare fick vi skicka en videofilm på posten när hästen sprang på bandet, senare övergick vi till att ladda upp filmen via Youtube men numera är det fullt möjligt att sända detta live via mobiltelefoner.

Det senaste i raden av moderna lösningar är att jag kan sitta i Sverige och via live Internetuppkoppling ”visa” (läs dirigera) hur en amerikansk veterinär i USA ska behandla till exempel en höftled eller en strålbensbursa (som man inte är så vana vid att behandla där borta). Och med lyckat resultat dessutom. Detta är ganska häftigt och öppnar enorma möjligheter att hjälpa kollegor som känner sig osäkra på vissa för denne mindre vanliga behandlingar (kanske inte kommer att ske i Sverige men många veterinärer i USA är enormt vetgiriga och vill utveckla sin behandlings-/diagnostiska arsenal). Vi är igång med detta och den utvecklingen lär öka i omfattning framöver.

MEN…..Hur ska myndigheterna tackla legitimationsfrågan? Jag som legitimerad veterinär sittande i Sverige, men ställer diagnos på en häst i USA, ska jag ha legitimation i Sverige eller i USA för att få göra detta? Legitimationskravet i USA skiljer från stat till stat och i Texas, där vi nu har kliniken, är man extremt hårda på kravet på legitimering. Jag har ingen uppfattning om vad Jordbruksverket (som utfärdar svensk veterinärlegitimation) har för policy i dessa frågor (om man ens har tänkt på det?) men en hel del diagnoser ställs idag av veterinärer som inte har svensk legitimation och som inte finns fysiskt i Sverige. Och för att koppla till våra kära vänner på försäkringsbolagen som ställer krav på hur diagnoser ställs – vad säger de om diagnoser som ställs (till exempel via röntgen- och MR-bilder) av veterinärer (och ibland även läkare) som inte har svensk veterinärlegitimation?

Det blir en intressant fortsättning på denna fråga men gissningsvis kommer det dröja många år innan berörda myndigheter och andra instutitioner kommer att ta upp detta.

Ingenting är lätt i livet. Så också när det gäller ett kunskapsberoende och erfarenhetsberoende yrke som veterinär. Resultatet av en undersökning och behandling är i hög grad avhängigt var den konsulterade veterinärens kunskapsnivå ligger. Och då menar jag inte bara hur många böcker eller vetenskapliga artiklar eller hur många patienter som denna veterinär har erfarenhet av. Det som troligen är den viktigaste faktorn är ett ÖPPET SINNELAG (att tänka utanför boxen) och viljan att förkovra sig. Detta innebär också att HUR man löser ett problem inte är lika viktigt som ATT man gör det. Läs mera här nedan för att förstå vad jag menar.

 Kunskapsnivå 1 – Omedveten Okunskap

Här befinner sig väl de flesta nyutbildade veterinärer. Man tycker man kan allt. Man har färska kunskaper från högskolan och en fast, stabil teoretisk kunskapsbank att stå på. -Vad mer finns att lära! Man är helt omedveten om den enorma kunskapsmassa som finns där ute och med den utbildning man fått i bagaget är man helt säker på att man vet det mesta som behövs. MEN… rätt som det är börjar man ana att man trots allt inte vet allt. Det finns luckor och man börjar så småningom (förhoppningsvis) förstå att man nog behöver hjälp för att gå vidare. Man kommer in i nästa kunskapsnivå.

Kunskapsnivå 2 – Medveten Okunskap

Nu börjar man tvivla på sin egen kompetens. Man tycker plötsligt att man just inte vet någonting längre. Man börjar söka efter något annat än rena faktakunskaper – man letar erfarenheter. Man inser så smått att den teoretiska grunden man har inte kan förklara allt och den där kollegan som man fnyste lite åt och tyckte var en konstig prick – kanske finns det något hos honom/henne som inte är så dumt. Med denna insikt börjar man söka annan kunskap än vad som finns i böcker och andra publikationer och kanske når man så småningom nästa kunskapsnivå.

Kunskapsnivå 3 – Medveten Kunskap

När man når denna kunskapsnivå har man en rik och omfattande arsenal av kunskap och erfarenhet att ta till när man står inför en patient. Man har en rik arsenal av möjliga diagnoser i sitt medvetande. Från att i kunskapsnivå 1 kanske ha 4-5 olika möjliga diagnoser att välja mellan, så har man i kunskapsnivå 3 kanske 10 gånger flera. Det är många alternativ att gå igenom men man har nu utvecklat ett ännu mera öppet sinnelag. Om det i böckerna står att en viss diagnos är ovanlig så har man nu insett det skrivna ordet inte alltid är rätt. Man vågar lita på sina egna erfarenheter mera än vad andra säger. Med tiden kan man nu komma in i nästa kunskapsnivå.

Kunskapsnivå 4 – Omedveten Kunskap

Här behöver man inte fundera så mycket – man bara gör det. Diagnoserna och behandlingsalternativen kommer omedvetet och intuitivt. Man har fått en diagnostisk säkerhet. Men man slutar inte att försöka förbättra sina kunskaper ändå. Det som dessutom kännetecknar nivå 4 är den ständiga glädjen att lära sig mera.

De som vandrar genom dessa kunskapsnivåer är sannolikt de som har ett öppet sinnelag – en förutsättningslös vilja och strävan att hela tiden lära sig mera  – de som känner glädje för varje dag de lärt sig något nytt. Och framförallt att denna önskan att lära sig ALDRIG tar slut. Visst tar det tid men  det kräver också mod. Vem beundrar ni mest på bilden här ovan – kattens mod – eller hundarnas disciplin?

”Normgruppen för Veterinär Hästpraktik” är en fackligt ansluten grupp veterinärer i Sverige som består av 6 medlemmar ur Sveriges Veterinärförbund. Denna grupp publicerar ”normer” för vissa områden inom veterinärens arbetsområde som ska vara vägledande i veterinärens arbete. Man tycker ju att dessa rådgivande normer bara skulle gälla för detta fackförbunds medlemmar – men det verkar inte denna grupp hålla med om?! I slutet av detta inlägg presenteras ett förslag till åtgärder.

En av de större fackförbunden för veterinärer i Sverige heter Sveriges Veterinärförbund. Förbundet är anslutet till SACO (Sveriges Akademikers Centralorganisation).  Förbundet säger sig vara ”en intresseförening för veterinärer med syfte att främja utvecklingen av veterinärkonsten och veterinärmedicinska vetenskaper samt tillvarata förbundsmedlemmarnas sociala och ekonomiska intressen”. Som en del av denna fackliga organisation finns SVS –  Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap. ”SVS driver veterinärmedicinska frågor, etik- och policyfrågor samt utbildningsfrågor på eget och på förbundsstyrelsens initiativ” står det på hemsidan. Hur många medlemmar man har har jag inte kunna få reda på.

Vidare står det på hemsidan: ”Hästsektionens normgrupp ska vara en oberoende grupp bestående av sex legitimerade veterinärer med anknytning till hästsjukvård. Sammansättningen ska vara så brett förankrad som möjligt i de verksamheter som är involverade i veterinär hästpraktik. Gruppen ska verka som rådgivande i etiska och veterinärmedicinska frågor som rör veterinär hästpraktik”…. ”Mandattiden är tre år där varje år två ledamöter utses. Mandattiden utgår enligt kalenderår. Gruppens medlemmar utses av hästsektionens styrelse”…. ”Verksamheten finansieras till 1/3 av hästsektionen och till 2/3 av Allmänna kassan i Sveriges Veterinärförbund”.  Det råder sålunda inget tvivel om att gruppen är starkt fackligt förankrad.

Man tycker då att de råd (eller normer som man kallar det) bara skulle ges till fackförbundets medlemmar. På samma sätt som andra fackförbund skapar regler och normer för sina medlemmar. Men Normgruppen inom Sveriges Veterinärförbund har större ambitioner. Man tycker uppenbarligen att ALLA veterinärer i Sverige ska verka efter deras råd. Och inte nog med det. Man vill dessutom vara med och påverka den Veterinära Ansvarsnämndens beslut. Detta framgår av de regler för gruppens arbete som säger:

”Gruppen skall informera veterinära ansvarsnämnden om sin existens och överlåter till ansvarsnämnden att bedöma huruvida gruppen kan vara till hjälp i frågor av allmän, normbildande karaktär”.

Har man då inte gått lite för långt i sin ambition att styra upp vad veterinärer bör göra och inte göra?.

Ska en fackförening verkligen få vara med och påverka en rättslig instans beslut?.

Observera också att ledamöterna i Normgruppen UTSES ur SVS medlemmar. Det förekommer sålunda inte något val. VEM som utser medlemmarna framgår inte.

Denna fackförenings normgrupp har även kommit att påverka enskilda hästägares ekonomi. Detta beroende på att flera av hästförsäkringsbolagens beslut om ändrad ersättning vid olika sjukdomar OFTA är förankrade i normgruppens rådgivande regler. Den senaste i raden av förändringar i vad som ersätts och inte ersätts är beslutet att endast ersätta hältutredningar om man verifierat skadan med en bedövning (se mer i detta inlägg).  Detta beslut har skett på grund av normgruppens norm som lyder:

”Huvudregeln vid intraartikulär behandling av aseptisk ledsjukdom är att sjukdomen bör ha lokaliserats till den aktuella leden, eller i förekommande fall senskida eller bursa, med hjälp av en diagnostisk anestesi. Undantag från denna regel föreligger då diagnostisk anestesi är ogenomförbar, vid återbesök där ombehandling efter tidigare anestesi sker eller då sjukdomsproblemet är dubbelsidigt och ena extremiteten har bedövats”.

Det står visserligen BÖR men de försäkringsbolag som infört regeln har ändrat BÖR till SKA. Jag har ställt en fråga till denna normgrupp om de inte kan anse att ultraljudsundersökning kan vara ett alternativ till bedövning. Detta är svaret:

”Normgruppen inser att det kan finnas flera tillfällen då det finns andra sätt att göra saker, såväl vad gäller diagnostik som behandling, än vad som föreslås i normerna. Det viktiga när man väljer att avvika från en norm är sannolikt att ha en bra motivation att göra detta, att ha ett ur medicinsk synvinkel fullgott alternativ samt att ha den erforderliga kunskapen vad gäller det alternativ man valt”.

Jag har presenterat detta svar för ett försäkringsbolag (Sveland) men man vidhåller att eftersom normgruppen inte preciserar att just ULTRALJUDSUNDERSÖKNING är ett fullgott alternativ så fortsätter man att kräva bedövning vid hältutredningar.

När jag åter frågar normgruppen om de anser det rätt att försäkringsbolagen använder normgruppen regler som påverkar hästägarens ekonomi så svarar man:

Om försäkringsbolag väljer att låta normerna ange riktlinjer för hur patienterna skall behandlas för att ersättning skall betalas så har normgruppen inget med det att göra.

Normgruppen tar således inget ansvar för att deras normer missbrukas och att försäkringsbolagen håller normerna ”som gisslan” för deras beslut. Det kan i detta sammanhang nämnas att en av de sex ledamöterna i Normgruppen är anställd på Agria.

 Det märkliga är att normen om bedövning publicerades av normgruppen 2012 men försäkringsbolagens ändring i ersättningsfrågan kom 2014!! Och alla bolagen som infört förändringen gjorde detta inom loppet av några månader.

Den kanske mest uppseendeväckande delen av normen som presenteras ovan är: ”Undantag från denna regel föreligger…..då sjukdomsproblemet är dubbelsidigt och ena extremiteten har bedövats”. Låt oss anta att hästen har inflammation i båda sina framkotor. Man bedövar den ena kotan eftersom man enligt Normgruppen inte kan vara säker på att det är just kotleden som stör hästen rörelser. Låt oss anta att bedövningen tar bort denna rörelsestörning. Då är det enligt Normgruppen klarlagt att hältan på detta ben kommer från kotleden. DÅ plötsligt inträder den lilla lustigheten att man hux flux antas kunna se att det andra benets kotled är hältutlösande UTAN bedövning, trots att man inte antogs kunna se detta på det första benet.

Ett sagolikt ologiskt antagande!!!!.

Jag hyser största respekt för Normgruppens medlemmar i sina respektive yrkesutövningar. Men Normgruppen, som vill styra hur veterinärverksamheten utförs i Sverige och som till och med önskar påverka kollegors framtida yrkesutövning (som rådgivare till veterinära ansvarsnämnden), finns alla anledning att rikta en stark tveksamhet till.

Det kommer flera inlägg om märkliga saker som Normgruppen beslutat senare.

Så mitt förslag är att skrota Normgruppen och att alla normerna glöms bort. Eller att det åtminstone klargörs MED STÖRSTA TYDLIGHET att normerna bara berör medlemmar i Sveriges Veterinärförbund och INTE får verka rådgivande i frågor som kan påverka veterinärers och hästägares ekonomi.

Vetenskapliga rön kommer och går medan den beprövade erfarenheten består.

Så skulle man lite poetiskt kunna säga. Och visst är det så att vi dagligen konfronteras med nya vetenskapliga rön som nästa dag blir överbevisade av nya rön.

Det är väl helt klart att vi behöver vetenskapligt grundad kunskap och utan den hade vi inte varit där vi är idag (på gott och ont kanske). Men minst lika viktig är den beprövade erfarenheten. Men när blir en veterinärs erfarenhet en beprövad (läs accepterad) erfarenhet? Som exempel kan nämnas att vi är några stycken veterinärer som istället för böjprov (eller som komplement till böjprov) använder rullmatta för att göra rörelsekontroll. Personligen har jag använt denna metod i över 20 år och har sett över 50 000 hästar trava på rullbandet. Och tillsammans har vi som använder bandet troligen en gemensam erfarenhet på över 100 000 hästar. Ändå har ”etablissemanget” inom veterinärskrået svårt att anamma denna metod som beprövad erfarenhet. Hästförsäkringsbolaget Folksam ersätter till exempel inte denna form av rörelsekontroll på sin hästförsäkring (vilket alla de andra bolagen faktiskt gör). Utan beprövad erfarenhet skulle vi inte ha mycket till veterinärvård då uppskattningsvis mindre än hälften av alla manipulationer som görs av veterinärer idag (troligen mindre än 40%) är vetenskapligt grundat.

Det finns många exempel på väl fungerande undersöknings- och behandlingsmetoder som fortfarande väntar på att få kallas beprövad erfarenhet och därmed bli accepterad. Så åter till frågan vad som gör en icke vetenskapligt grundad metod accepterad? Är det när MÅNGA veterinärer använder metoden eller när VISSA veterinärer använder metoden?. Är det kanske när den veterinära ansvarsnämnden säger OK till en metod (vilket i så fall bygger på att någon veterinär blir anmäld av en hästägare för att ha använt en viss metod). Ingen tycks kunna svara på denna fråga vilket är konstigt då uttrycket ”beprövad erfarenhet” används i många juridiska tvister gällande veterinärers handlande.

Sammanfattningsvis alltså:

VEM BESTÄMMER NÄR NÅGOT BLIR BEPRÖVAD ERFARENHET OCH DÄRMED ACCEPTERAT I ETABLISSEMANGETS FINRUM OCH DÄRMED BLIR JURIDISKT HÅLLBART?